En ny behandling mot obstruktiv sömnapné ger hopp till personer som inte tål en CPAP-mask. Läkemedlet AD109 tas en gång dagligen på kvällen och är utformat inte bara för att behandla symtomen utan också för att rikta in sig på en av sjukdomens viktigaste mekanismer: förlusten av muskeltonus i de övre luftvägarna under sömnen. Resultaten från en stor fas 3-studie visar på betydande förbättringar när det gäller andningsuppehåll och nattlig syrebrist. AD109 är dock ännu inte ett godkänt läkemedel. Den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA har tagit emot ansökan om marknadsföring för granskning. Ett beslut kan fattas under 2027.

Vad händer vid sömnapné?

Obstruktiv sömnapné– förkortat OSA – är en av de vanligaste sömnrelaterade andningsstörningarna. Under sömnen slappnar musklerna i halsen av. Hos vissa personer räcker denna avslappning för att de övre luftvägarna ska smalna av avsevärt eller till och med stängas helt. Resultatet blir att andningen upprepade gånger avbryts.

Kroppen reagerar på detta med att syrenivån i blodet sjunker. Samtidigt ökar andningsdriften, och hjärnan utlöser korta uppvaknande reaktioner. Ofta är den drabbade personen omedveten om detta nästa morgon. Sömnen avbryts dock upprepade gånger. Denna process kan inträffa dussintals eller till och med hundratals gånger per natt.

Typiska tecken är högt snarkande, observerade andningsuppehåll, att man vaknar med ett ryck eller kämpar efter luft under natten samt uttalad trötthet under dagen. Koncentrationssvårigheter och huvudvärk på morgonen kan också förekomma. American Academy of Sleep Medicine påpekar att obehandlad OSA kan försämra hälsan och livskvaliteten avsevärt.

Varför är syrebristen ett problem?

Sömnapné är mycket mer än bara snarkning. Under ett andningsuppehåll stängs de övre luftvägarna, vilket gör att lite eller ingen luft når lungorna under en kort stund. Detta leder till att syrenivån i blodet sjunker. Samtidigt stiger koldioxidhalten. Hjärnan upptäcker förändringen i andningen och utlöser ett kort uppvaknande för att öppna luftvägarna igen. De drabbade är ofta omedvetna om detta – ändå avbryts deras sömn upprepade gånger.

Vid svåra fall av sömnapné kan denna process upprepa sig dussintals eller till och med hundratals gånger per natt. Kroppen hamnar upprepade gånger i ett slags larmtillstånd: hjärtfrekvensen och blodtrycket kan stiga kraftigt under en kort stund, stressreaktionen aktiveras och blodkärlen utsätts för påfrestningar. Den ständiga cykeln av syrebrist följd av normalisering kan också främja inflammatoriska processer och så kallad oxidativ stress.

På lång sikt är därför obehandlad OSA förknippad med en ökad risk för högt blodtryck och olika hjärt- och kärlsjukdomar. Dessutom kan de många korta uppvaknandena störa den vilsamma sömnen. Som ett resultat känner de drabbade ofta trötthet, bristande koncentration eller minskad produktivitet dagen efter, trots en till synes tillräcklig sömnlängd.

Därför handlar en framgångsrik behandling inte enbart om att minska snarkningen. Det avgörande är att luftvägarna förblir öppna så konsekvent som möjligt under sömnen, att antalet andningsuppehåll minskar och att kroppen får tillräcklig syretillförsel. Just därför är mätningar som syremättnadsbortfall och så kallad hypoxisk belastning viktiga vid utvärderingen av nya behandlingar, utöver apné-hypopné-indexet.

Varför har CPAP hittills varit standardbehandlingen?

Den viktigaste etablerade behandlingen för OSA är PAP-terapi, särskilt CPAP. Den går ut på att kontinuerligt tillföra ett milt positivt lufttryck genom en mask. Detta tryck håller halsen öppen under sömnen och förhindrar därmed många andningsuppehåll. AASM rekommenderar CPAP eller APAP för den fortlöpande behandlingen av vuxna med OSA. Problemet: En effektiv behandling fungerar bara om den faktiskt används. Vissa patienter upplever masken som obekväm, lider av torr näsa eller mun, störs av luftflödet eller klarar helt enkelt inte av apparaten överlag. Andra avvisar PAP-terapi helt och hållet. Det är just här som utvecklingen av AD109 kommer in.

AD109: Vad finns bakom tabletten?

AD109 kombinerar två aktiva substanser: aroxybutynin och atomoxetin. Kombinationspreparatet med fast dos består av 2,5 mg aroxybutynin och 75 mg atomoxetin och tas en gång dagligen före sänggåendet. Denna metod skiljer sig i grunden från CPAP. CPAP håller luftvägarna öppna utifrån med hjälp av lufttryck. AD109 är däremot utformat för att stödja de muskler som håller de övre luftvägarna öppna under sömnen. Enkelt uttryckt: Tabletten är avsedd att bidra till att halsen inte kollapsar lika lätt. Atomoxetin påverkar den noradrenerga signaleringen i denna process. Aroxybutynin verkar på muskarinreceptorer. Kombinationen är avsedd att öka aktiviteten och tonus hos musklerna i de övre luftvägarna under sömnen. AD109 representerar därmed en relativt ny strategi för behandling av OSA: Den syftar till att behandla inte bara den obstruerade luftvägen, utan även en del av den neuromuskulära orsaken som kan bidra till kollapsen.

Vad visade den stora fas 3-studien?

I den så kallade SynAIRgy-studien undersöktes 646 vuxna med mild, måttlig eller svår OSA. Studien genomfördes vid 69 centra i USA och Kanada och pågick i sex månader. Deltagarna hade alla det gemensamma kännetecknet att de antingen inte tålde eller vägrade PAP-behandling. Cirka 35 procent hade lindrig OSA, 42 procent hade måttlig OSA och 23 procent hade svår OSA. Studien var randomiserad, dubbelblind och placebokontrollerad – viktiga kriterier för att så tillförlitligt som möjligt kunna fastställa ett läkemedels faktiska effekt. Det viktigaste resultatet gäller apné-hypopné-indexet (AHI).

AHI anger hur många fullständiga andningsuppehåll och betydande minskningar av andningen som inträffar per sömntimme. Ju högre värde, desto allvarligare är sömnapnéen. Med AD109 minskade AHI med 55,6 procent vid vecka 26. Med placebo var den motsvarande minskningen betydligt mindre. Skillnaden mellan grupperna var statistiskt mycket signifikant. En tydlig effekt observerades även när det gäller nattlig syrebrist. Den så kallade hypoxiska belastningen – det vill säga varaktigheten och intensiteten av kroppens exponering för syrebrist under natten – minskade med cirka 60,5 procent. Syremättnadsindexet förbättrades också avsevärt.

Hos vissa patienter blev sömnapnéen signifikant mildare

Det är inte bara den genomsnittliga effekten som är intressant. Hos 39,6 procent av deltagarna som behandlades med AD109 minskade AHI med minst hälften. Vid studiens slut uppnådde 22,3 procent ett AHI på färre än fem händelser per timme – ett intervall som anses indikera kontroll av OSA. Effekten observerades hos personer med såväl mild, måttlig som svår OSA. Jämförbara effekter observerades även hos deltagare med och utan fetma. De första förbättringarna var redan tydliga efter fyra veckor och kvarstod fram till slutet av den sex månader långa studien.

Detta är viktigt eftersom sömnapné inte är ett enhetligt tillstånd. För vissa personer spelar till exempel kroppsvikten en viktig roll, medan anatomiska faktorer eller funktionen hos musklerna i de övre luftvägarna är mer avgörande för andra.

En tablett är ännu inte en ersättning för CPAP

Trots de positiva resultaten bör AD109 inte beskrivas som en ”bättre version av CPAP”. CPAP är fortfarande en etablerad och i riktlinjerna rekommenderad behandling. AD109 – om det godkänns – skulle främst utgöra ett ytterligare alternativ för personer för vilka PAP inte fungerar, inte tolereras eller inte accepteras.

Dessutom undersökte SynAIRgy-studien specifikt personer som inte tålde eller vägrade PAP. Resultaten kan därför inte utan vidare generaliseras till alla med sömnapné. En annan viktig punkt: Även om ett lägre AHI är ett viktigt behandlingsmål, är det inte automatiskt liktydigt med en bevisad minskning av hjärtinfarkter, stroke eller dödlighet. Det krävs ytterligare, mer långsiktiga studier för att utvärdera sådana långsiktiga kliniska resultat.

Vilka biverkningar uppstod?

Även när det gäller ett läkemedel som kan fungera som ett alternativ till CPAP-masken måste tolerabiliteten utvärderas noggrant. AD109 beskrevs generellt som väl tolererat; vissa patienter upplevde dock biverkningar. Dessa omfattade främst muntorrhet, sömnlöshet och illamående; dessutom rapporterades svårigheter med urinering. Enligt utvecklaren var de flesta biverkningarna lindriga till måttliga.

Cirka 21 procent av deltagarna avbröt behandlingen på grund av biverkningar. Detta är en viktig aspekt att beakta för en behandling som riktar sig mot ett kroniskt tillstånd: En tablett måste inte bara vara effektiv utan också väl tolererad på lång sikt.

Sömnlöshet är särskilt intressant i detta sammanhang eftersom AD109 är avsett att förbättra andningen under natten utan att störa sömnen. Huruvida biverkningarna är acceptabla på lång sikt i vardagen kommer därför främst att framgå vid en bredare användning. Tolerabiliteten kommer att spela en viktig roll vid sidan av effekten om AD109 faktiskt godkänns.

Varför utvecklingen fortfarande är anmärkningsvärd

AD109 genomgår fortfarande godkännandeprocessen och är för närvarande inte en godkänd standardbehandling för sömnapné. Det avgörande steget har dock nu tagits: Apnimed har lämnat in en ansökan om godkännande av nytt läkemedel (New Drug Application, NDA) till FDA, och myndigheten tog officiellt emot ansökan för granskning i juli 2026. Detta innebär ännu inte att läkemedlet har godkänts. FDA granskar nu läkemedlets effekt, säkerhet och hela datapaketet. Det ursprungligen förväntade PDUFA-datumet var under första kvartalet 2027. Detta innebär att ett beslut om huruvida AD109 faktiskt kommer att godkännas i USA som en ny läkemedelsbehandling mot obstruktiv sömnapné kan fattas nästa år.

Den verkliga betydelsen av AD109 ligger kanske inte så mycket i att en tablett helt enkelt kommer att ersätta CPAP-masken i framtiden. Det som är mer intressant är att vår förståelse av sömnapné håller på att förändras. Under lång tid betraktades OSA främst som ett mekaniskt problem: under sömnen kollapsar halsen, varför tryck måste utövas för att hålla den öppen. I dag står det klarare att flera faktorer samverkar – däribland de övre luftvägarnas anatomi, andningsmusklernas aktivitet, andningskontrollen och hjärnans reaktion på förändringar i andningen.

AD109 riktar in sig på en av dessa faktorer. Om dess fördelar bekräftas i vidare klinisk utveckling och FDA godkänner läkemedlet, skulle det kunna bli första gången som en oral behandling som specifikt riktar in sig på de neuromuskulära mekanismerna bakom OSA blir tillgänglig. För patienter som inte tål en CPAP-mask skulle detta vara ett viktigt ytterligare alternativ. En lovande fas 3-studie innebär dock inte automatiskt en ny standard för vården. Endast en granskning av tillsynsmyndigheterna och erfarenheter från omfattande användning kommer att avslöja den faktiska betydelse som AD109 i slutändan kommer att ha.