En ny behandling mod obstruktiv søvnapnø giver håb til personer, der ikke kan tåle en CPAP-maske. Lægemidlet AD109 indtages én gang dagligt om aftenen og er udviklet til ikke blot at behandle symptomerne, men også til at påvirke en af sygdommens centrale mekanismer: tabet af muskeltonus i de øvre luftveje under søvn. Resultaterne fra et stort fase 3-forsøg viser markante forbedringer med hensyn til åndedrætspauser og iltmangel om natten. AD109 er dog endnu ikke godkendt som lægemiddel. Den amerikanske lægemiddelstyrelse (FDA) har imidlertid modtaget ansøgningen om markedsføring til behandling. En afgørelse kan forventes i 2027.

Hvad sker der ved søvnapnø?

Obstruktiv søvnapnø– forkortet OSA – er en af de mest almindelige søvnrelaterede åndedrætsforstyrrelser. Under søvnen slapper musklerne i halsen af. Hos nogle mennesker er denne afslapning tilstrækkelig til, at de øvre luftveje indsnævres markant eller endda lukkes helt. Resultatet: vejrtrækningen stopper gentagne gange.

Kroppen reagerer på dette med et fald i iltindholdet i blodet. Samtidig øges åndedrætsdriften, og hjernen udløser korte opvågningsreaktioner. Ofte er den berørte person ikke klar over dette næste morgen. Søvnen afbrydes imidlertid gentagne gange. Denne proces kan forekomme snesevis eller endda hundreder af gange hver nat.

Typiske tegn omfatter højlydt snorken, observerede åndedrætspauser, at vågne med et sæt eller gispe efter luft om natten samt udtalt træthed om dagen. Der kan også opstå koncentrationsproblemer og morgenhovedpine. American Academy of Sleep Medicine påpeger, at ubehandlet OSA kan forringe helbredet og livskvaliteten betydeligt.

Hvorfor er iltmangel et problem?

Søvnapnø er langt mere end blot snorken. Under en åndedrætspause lukkes de øvre luftveje, så der i et kort øjeblik kun når lidt eller ingen luft frem til lungerne. Dette medfører, at iltniveauet i blodet falder. Samtidig stiger kuldioxidniveauet. Hjernen registrerer ændringen i vejrtrækningen og udløser en kortvarig opvågning for at genåbne luftvejene. De berørte er ofte uvidende om dette – alligevel afbrydes deres søvn gentagne gange.

I alvorlige tilfælde af søvnapnø kan denne proces gentage sig snesevis eller endda hundreder af gange om natten. Kroppen går gentagne gange ind i en slags alarmtilstand: hjertefrekvensen og blodtrykket kan stige kortvarigt, stressreaktionen aktiveres, og blodkarrene belastes. Den konstante cyklus af iltmangel efterfulgt af normalisering kan også fremme inflammatoriske processer og såkaldt oxidativt stress.

På lang sigt er ubehandlet OSA derfor forbundet med en øget risiko for forhøjet blodtryk og forskellige hjerte-kar-sygdomme. Desuden kan de mange korte opvågninger forstyrre en afslappende søvn. Som følge heraf føler de berørte sig ofte trætte, ukonsentrerede eller mindre produktive den følgende dag, på trods af en tilsyneladende tilstrækkelig søvnlængde.

Derfor handler en vellykket behandling ikke blot om at reducere snorken. Det afgørende er, at luftvejene forbliver åbne så konsekvent som muligt under søvnen, at antallet af åndedrætspauser mindskes, og at kroppen får en tilstrækkelig iltforsyning. Netop derfor er målinger som iltmætning og den såkaldte hypoxiske belastning vigtige ud over apnø-hypopnø-indekset, når nye behandlingsformer vurderes.

Hvorfor har CPAP hidtil været standardbehandlingen?

Den vigtigste etablerede behandling af OSA er PAP-terapi, især CPAP. Dette indebærer kontinuerlig tilførsel af et let positivt lufttryk gennem en maske. Dette tryk holder halsen åben under søvnen og forhindrer dermed mange åndedrætspauser. AASM anbefaler CPAP eller APAP til den løbende behandling af voksne med OSA. Problemet: En effektiv behandling virker kun, hvis den rent faktisk anvendes. Nogle patienter finder masken ubehagelig, lider af tør næse eller mund, generes af luftstrømmen eller kan simpelthen ikke klare apparatet generelt. Andre afviser PAP-terapi fuldstændigt. Det er netop her, udviklingen af AD109 kommer ind i billedet.

AD109: Hvad ligger der bag tabletten?

AD109 kombinerer to aktive stoffer: aroxybutynin og atomoxetin. Kombinationspræparatet med fast dosis består af 2,5 mg aroxybutynin og 75 mg atomoxetin og tages én gang dagligt inden sengetid. Denne tilgang adskiller sig fundamentalt fra CPAP. CPAP holder luftvejene åbne udefra ved hjælp af lufttryk. AD109 er derimod udviklet til at støtte de muskler, der holder de øvre luftveje åbne under søvnen. Kort sagt: Tabletten skal hjælpe med at forhindre, at halsen så let kollapser. Atomoxetin påvirker den noradrenerge signalering i denne proces. Aroxybutynin virker på muskarinreceptorerne. Kombinationen har til formål at øge aktiviteten og tonen i musklerne i de øvre luftveje under søvnen. AD109 anvender således en forholdsvis ny tilgang til behandlingen af OSA: Det sigter mod ikke kun at behandle de obstruerede luftveje, men også en del af den neuromuskulære årsag, der kan bidrage til sammenbruddet.

Hvad viste den store fase 3-undersøgelse?

I den såkaldte SynAIRgy-undersøgelse blev 646 voksne med mild, moderat eller svær OSA undersøgt. Undersøgelsen blev gennemført på 69 centre i USA og Canada og varede i seks måneder. Deltagerne havde alle det til fælles, at de enten ikke kunne tåle eller afviste PAP-behandling. Omkring 35 procent havde mild OSA, 42 procent havde moderat OSA, og 23 procent havde svær OSA. Undersøgelsen var randomiseret, dobbeltblind og placebokontrolleret – vigtige kriterier for at fastslå den faktiske virkning af et lægemiddel så pålideligt som muligt. Det centrale fund vedrører apnø-hypopnø-indekset (AHI).

AHI angiver, hvor mange fuldstændige åndedrætspauser og markante nedsættelser i vejrtrækningen der forekommer pr. times søvn. Jo højere værdien er, desto mere alvorlig er søvnapnøen. Med AD109 faldt AHI med 55,6 procent ved uge 26. Med placebo var den tilsvarende reduktion betydeligt mindre. Forskellen mellem grupperne var statistisk meget signifikant. Der blev også observeret en tydelig effekt med hensyn til natlig iltmangel. Den såkaldte hypoxiske belastning – det vil sige varigheden og intensiteten af kroppens udsættelse for iltmangel om natten – faldt med ca. 60,5 procent. Iltdesaturationsindekset forbedredes også markant.

Hos nogle patienter blev søvnapnøen markant mildere

Det er ikke kun den gennemsnitlige effekt, der er interessant. Hos 39,6 procent af deltagerne, der blev behandlet med AD109, faldt AHI med mindst halvdelen. Ved afslutningen af undersøgelsen opnåede 22,3 procent et AHI på færre end fem hændelser i timen – et interval, der anses for at indikere kontrol over OSA. Effekten blev observeret hos personer med både mild, moderat og svær OSA. Tilsvarende effekter blev også observeret hos deltagere med og uden fedme. De første forbedringer var allerede tydelige efter fire uger og vedvarede indtil afslutningen af den seks måneder lange undersøgelse.

Dette er vigtigt, fordi søvnapnø ikke er en ensartet tilstand. For nogle mennesker spiller kropsvægten for eksempel en stor rolle, mens anatomiske faktorer eller funktionen af musklerne i de øvre luftveje er mere afgørende for andre.

En pille er endnu ikke en erstatning for CPAP

På trods af de positive resultater bør AD109 ikke beskrives som en »bedre version af CPAP«. CPAP er fortsat en etableret og retningslinjeanbefalet behandling. AD109 – hvis det godkendes – vil primært være et supplerende alternativ for personer, for hvem PAP ikke virker, ikke tolereres eller ikke accepteres.

Desuden undersøgte SynAIRgy-studiet specifikt personer, der ikke kunne tåle eller afviste PAP. Resultaterne kan derfor ikke uden videre generaliseres til alle med søvnapnø. Et andet vigtigt punkt: Selvom et lavere AHI er et centralt behandlingsmål, er det ikke automatisk ensbetydende med en påvist reduktion i hjerteanfald, slagtilfælde eller dødelighed. Der er behov for andre, længerevarende undersøgelser for at vurdere sådanne langsigtede kliniske resultater.

Hvilke bivirkninger opstod der?

Selv med et lægemiddel, der kan fungere som et alternativ til CPAP-masken, skal tolerabiliteten vurderes nøje. AD109 blev generelt beskrevet som veltolereret; nogle patienter oplevede dog bivirkninger. Disse omfattede primært mundtørhed, søvnløshed og kvalme; derudover blev der rapporteret om vandladningsbesvær. Ifølge udvikleren var de fleste bivirkninger milde til moderate.

Omkring 21 procent af deltagerne afbrød behandlingen på grund af bivirkninger. Dette er en vigtig overvejelse for en behandling, der er rettet mod en kronisk tilstand: En tablet skal ikke kun være effektiv, men også veltolereret på lang sigt.

Søvnløshed er særligt interessant i denne sammenhæng, da AD109 har til formål at forbedre vejrtrækningen om natten uden at forstyrre søvnen. Om bivirkningerne er acceptable på lang sigt i hverdagen, vil derfor først og fremmest blive klart ved en bredere anvendelse. Tåligheden vil spille en vigtig rolle sideløbende med virkningen, hvis AD109 faktisk bliver godkendt.

Hvorfor udviklingen stadig er bemærkelsesværdig

AD109 er stadig under godkendelsesprocessen og er på nuværende tidspunkt ikke en godkendt standardbehandling mod søvnapnø. Det afgørende skridt er dog nu taget: Apnimed har indsendt ansøgningen om godkendelse af et nyt lægemiddel (New Drug Application, NDA) til FDA, og agenturet accepterede officielt ansøgningen til gennemgang i juli 2026. Dette betyder endnu ikke, at lægemidlet er godkendt. FDA er nu i gang med at vurdere lægemidlets virkning, sikkerhed og hele datapakken. Den oprindeligt forventede PDUFA-dato var i første kvartal af 2027. Det betyder, at der allerede næste år kan træffes en beslutning om, hvorvidt AD109 rent faktisk vil blive godkendt i USA som en ny lægemiddelbehandling mod obstruktiv søvnapnø.

Den egentlige betydning af AD109 ligger måske ikke så meget i, at en tablet i fremtiden ganske enkelt vil erstatte CPAP-masken. Det, der er mere interessant, er, at vores forståelse af søvnapnø er under forandring. I lang tid blev OSA primært betragtet som et mekanisk problem: Under søvnen kollapser halsen, så der skal udøves tryk for at holde den åben. I dag står det klarere, at flere faktorer spiller sammen – herunder de øvre luftvejes anatomi, åndedrætsmuskulaturens aktivitet, reguleringen af vejrtrækningen og hjernens reaktion på ændringer i vejrtrækningen.

AD109 retter sig mod en af disse faktorer. Hvis fordelene bekræftes i den videre kliniske udvikling, og FDA godkender lægemidlet, kan det blive første gang, at en oral behandling, der specifikt retter sig mod de neuromuskulære mekanismer bag OSA, bliver tilgængelig. For patienter, der ikke kan tåle en CPAP-maske, vil dette være en vigtig yderligere mulighed. Et lovende fase 3-forsøg betyder dog ikke automatisk, at der indføres en ny standard for behandling. Først en godkendelsesproces og erfaringer med udbredt anvendelse vil afsløre den faktiske betydning, som AD109 i sidste ende vil få.