Nová léčba obstrukční spánkové apnoe přináší naději lidem, kteří nesnášejí masku CPAP. Lék AD109 se užívá jednou denně večer a je určen nejen k léčbě příznaků, ale také k ovlivnění jednoho z klíčových mechanismů tohoto onemocnění: ztráty svalového tonusu v horních dýchacích cestách během spánku. Výsledky rozsáhlé studie fáze 3 ukazují významné zlepšení v počtu dechových pauz a nočního nedostatku kyslíku. Lék AD109 však zatím není schválen. Americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) mezitím přijal žádost o registraci k posouzení. Rozhodnutí by mohlo padnout v roce 2027.

Co se děje při spánkové apnoe?

Obstrukční spánková apnoe– zkráceně OSA – je jednou z nejčastějších poruch dýchání souvisejících se spánkem. Během spánku se svaly v krku uvolňují. U některých lidí stačí toto uvolnění k tomu, aby se horní dýchací cesty výrazně zúžily nebo dokonce zcela uzavřely. Výsledkem je opakované zastavení dýchání.

Tělo na to reaguje poklesem hladiny kyslíku v krvi. Současně se zvyšuje dýchací reflex a mozek spouští krátké probouzející reakce. Postižený si toho často ráno nevšimne. Spánek je však opakovaně přerušován. K tomuto procesu může docházet desítky či dokonce stovkykrát za noc.

Mezi typické příznaky patří hlasité chrápání, pozorovatelné pauzy v dýchání, probouzení se s leknutím nebo lapání po dechu během noci a výrazná denní únava. Mohou se také objevit problémy s koncentrací a ranní bolesti hlavy. Americká akademie spánkové medicíny poukazuje na to, že neléčená OSA může výrazně zhoršit zdraví a kvalitu života.

Proč je nedostatek kyslíku problematický?

Spánková apnoe je mnohem víc než jen chrápání. Během pauzy v dýchání se horní dýchací cesty uzavřou, takže do plic se na krátkou dobu dostává jen málo vzduchu nebo žádný. To způsobuje pokles hladiny kyslíku v krvi. Zároveň stoupá hladina oxidu uhličitého. Mozek zaznamená změnu v dýchání a vyvolá krátké probuzení, aby se dýchací cesty znovu otevřely. Postižení si toho často nejsou vědomi – jejich spánek je však opakovaně přerušován.

V závažných případech spánkové apnoe se tento proces může opakovat desítky či dokonce stovkykrát za noc. Tělo se opakovaně dostává do jakéhosi poplachového stavu: srdeční frekvence a krevní tlak mohou krátkodobě prudce stoupnout, aktivuje se stresová reakce a dochází k přetěžování cév. Neustálý cyklus nedostatku kyslíku následovaný normalizací může také podporovat zánětlivé procesy a tzv. oxidační stres.

Neléčená OSA je proto z dlouhodobého hlediska spojena se zvýšeným rizikem vysokého krevního tlaku a různých kardiovaskulárních onemocnění. Kromě toho může mnoho krátkých probuzení narušovat klidný spánek. Výsledkem je, že i přes zdánlivě dostatečnou délku spánku se postižení často cítí unavení, nesoustředění nebo méně produktivní následující den.

Proto úspěšná léčba nespočívá pouze ve snížení chrápání. Rozhodující je, aby dýchací cesty zůstávaly během spánku co nejdéle otevřené, počet dechových pauz se snížil a tělo dostávalo dostatečný přísun kyslíku. Právě proto jsou při hodnocení nových terapií kromě indexu apnoe-hypopnoe důležité také měření, jako je desaturace kyslíku a tzv. hypoxická zátěž.

Proč byla dosud standardní léčbou terapie CPAP?

Nejdůležitější zavedenou léčbou OSA je terapie PAP, zejména CPAP. Ta spočívá v nepřetržitém dodávání mírného přetlaku vzduchu prostřednictvím masky. Tento tlak udržuje hrdlo během spánku otevřené, čímž zabraňuje mnoha dechovým pauzám. AASM doporučuje CPAP nebo APAP pro dlouhodobou léčbu dospělých s OSA. Problém: Účinná terapie funguje pouze tehdy, je-li skutečně používána. Někteří pacienti považují masku za nepohodlnou, trpí suchým nosem nebo ústy, vadí jim proud vzduchu nebo se s přístrojem celkově nedokážou vyrovnat. Jiní terapii PAP zcela odmítají. Právě zde přichází na řadu vývoj přístroje AD109.

AD109: Co se skrývá za touto tabletou?

AD109 kombinuje dvě účinné látky: aroxybutynin a atomoxetin. Kombinace s pevnou dávkou se skládá z 2,5 mg aroxybutyninu a 75 mg atomoxetinu a užívá se jednou denně před spaním. Tento přístup se zásadně liší od CPAP. CPAP udržuje dýchací cesty otevřené zvenčí pomocí tlaku vzduchu. AD109 je naproti tomu navržen tak, aby podporoval svaly, které udržují horní dýchací cesty otevřené během spánku. Zjednodušeně řečeno: tableta má zabránit tomu, aby se hrdlo tak snadno zavíralo. Atomoxetin v tomto procesu ovlivňuje noradrenergní signální dráhu. Aroxybutynin působí na muskarinové receptory. Cílem této kombinace je zvýšit aktivitu a tonus svalů horních dýchacích cest během spánku. Přípravek AD109 tak představuje relativně nový přístup k léčbě OSA: jeho cílem je léčit nejen ucpané dýchací cesty, ale také část neuromuskulární příčiny, která může ke kolapsu přispívat.

Co ukázala rozsáhlá studie fáze 3?

V takzvané studii SynAIRgy bylo vyšetřeno 646 dospělých s mírným, středně závažným nebo závažným OSA. Studie byla provedena v 69 centrech v USA a Kanadě a trvala šest měsíců. Všichni účastníci měli společnou charakteristiku, že buď nesnášeli, nebo odmítli terapii PAP. Přibližně 35 procent mělo mírnou OSA, 42 procent středně závažnou OSA a 23 procent závažnou OSA. Studie byla randomizovaná, dvojitě zaslepená a placebem kontrolovaná – což jsou důležitá kritéria pro co nejspolehlivější stanovení skutečného účinku léčiva. Klíčový výsledek se týká indexu apnoe-hypopnoe (AHI).

AHI udává, kolik úplných pauz v dýchání a významných snížení dýchání se vyskytne za hodinu spánku. Čím vyšší je tato hodnota, tím závažnější je spánková apnoe. Při užívání přípravku AD109 se hodnota AHI do 26. týdne snížila o 55,6 procenta. U placeba bylo odpovídající snížení výrazně menší. Rozdíl mezi skupinami byl statisticky vysoce významný. Zřetelný účinek byl pozorován také z hlediska nočního nedostatku kyslíku. Takzvaná hypoxická zátěž – tedy doba trvání a intenzita vystavení organismu nedostatku kyslíku během noci – se snížila přibližně o 60,5 procenta. Výrazně se zlepšil také index desaturace kyslíku.

U některých pacientů se spánková apnoe výrazně zmírnila

Zajímavý není pouze průměrný účinek. U 39,6 procenta účastníků léčených přípravkem AD109 se index AHI snížil nejméně o polovinu. Na konci studie dosáhlo 22,3 procenta účastníků indexu AHI nižšího než pět epizod za hodinu – což je rozsah považovaný za známku zvládnutí OSA. Tento účinek byl pozorován u osob s mírnou, středně těžkou i těžkou formou OSA. Srovnatelné účinky byly zaznamenány také u účastníků s obezitou i bez ní. První zlepšení byla patrná již po čtyřech týdnech a přetrvávala až do konce šestiměsíční studie.

To je důležité, protože spánková apnoe není jednotné onemocnění. U některých lidí například hraje hlavní roli tělesná hmotnost, zatímco u jiných jsou rozhodující spíše anatomické faktory nebo funkce svalů horních dýchacích cest.

Pilulka zatím nenahrazuje CPAP

Navzdory pozitivním výsledkům by se přípravek AD109 neměl popisovat jako „lepší verze CPAP“. CPAP zůstává zavedenou léčbou doporučovanou v klinických doporučeních. Přípravek AD109 – pokud bude schválen – by představoval především doplňkovou možnost pro osoby, u nichž PAP nefunguje, není snášen nebo není akceptován.

Studie SynAIRgy navíc specificky zkoumala osoby, které PAP nesnášely nebo ji odmítly. Výsledky proto nelze jednoduše zobecnit na všechny osoby trpící spánkovou apnoe. Další důležitý bod: Ačkoli je nižší index AHI klíčovým cílem léčby, není automaticky synonymem pro prokázané snížení počtu infarktů, cévních mozkových příhod nebo úmrtnosti. K posouzení těchto dlouhodobých klinických výsledků jsou zapotřebí další, dlouhodobější studie.

Jaké se vyskytly nežádoucí účinky?

I u léku, který by mohl sloužit jako alternativa k masce CPAP, je nutné pečlivě posoudit snášenlivost. Přípravek AD109 byl obecně popisován jako dobře snášený; u některých pacientů se však nežádoucí účinky objevily. Patřily mezi ně především sucho v ústech, nespavost a nevolnost; kromě toho byly hlášeny potíže s močením. Podle výrobce byla většina nežádoucích účinků mírná až středně závažná.

Léčbu kvůli nežádoucím účinkům přerušilo přibližně 21 procent účastníků. To je důležitý aspekt u terapie zaměřené na chronické onemocnění: tableta musí být nejen účinná, ale také dlouhodobě dobře snášená.

V této souvislosti je obzvláště zajímavá nespavost, protože AD109 má za cíl zlepšit noční dýchání, aniž by narušoval spánek. Zda jsou nežádoucí účinky z dlouhodobého hlediska v každodenním životě přijatelné, se proto ukáže především při širším používání. Pokud bude přípravek AD109 skutečně schválen, bude vedle účinnosti hrát důležitou roli také snášenlivost.

Proč je tento vývoj stále pozoruhodný

Přípravek AD109 stále prochází schvalovacím procesem a v současné době není schválenou standardní léčbou spánkové apnoe. Rozhodující krok však již byl učiněn: společnost Apnimed podala žádost o registraci nového léčiva (NDA) u FDA a agentura tuto žádost v červenci 2026 oficiálně přijala k posouzení. To však ještě neznamená schválení. FDA nyní posuzuje účinnost a bezpečnost léku i celý balík dat. Původně očekávané datum PDUFA bylo v prvním čtvrtletí roku 2027. To znamená, že rozhodnutí o tom, zda bude AD109 ve Spojených státech skutečně schválen jako nový lék na obstrukční spánkovou apnoe, by mohlo padnout již příští rok.

Skutečný význam přípravku AD109 možná nespočívá ani tak v tom, že tableta v budoucnu jednoduše nahradí masku CPAP. Zajímavější je, že se mění naše chápání spánkové apnoe. Dlouhou dobu byla OSA vnímána především jako mechanický problém: během spánku dochází ke kolapsu hrdla, a proto je nutné vyvinout tlak, aby zůstalo otevřené. Dnes je jasnější, že zde působí několik faktorů – včetně anatomie horních dýchacích cest, činnosti dýchacích svalů, regulace dýchání a reakce mozku na změny v dýchání.

Přípravek AD109 cílí na jeden z těchto faktorů. Pokud se jeho přínosy potvrdí v dalším klinickém vývoji a FDA tento lék schválí, mohlo by to znamenat, že poprvé bude k dispozici perorální léčba zaměřená specificky na neuromuskulární mechanismy OSA. Pro pacienty, kteří nesnášejí masku CPAP, by to představovalo důležitou další možnost léčby. Slibná studie fáze 3 však automaticky neznamená, že se tento lék stane novým standardem péče. Skutečný význam, který bude mít přípravek AD109, odhalí až posouzení regulačních orgánů a zkušenosti s jeho širokým používáním.