Nová liečba obstrukčnej spánkovej apnoe prináša nádej ľuďom, ktorí neznesú masku CPAP. Liek AD109 sa užíva raz denne večer a je určený nielen na liečbu príznakov, ale aj na pôsobenie na jeden z kľúčových mechanizmov tohto ochorenia: stratu svalového tonusu v horných dýchacích cestách počas spánku. Výsledky rozsiahlej štúdie fázy 3 ukazujú výrazné zlepšenie v počte dýchacích pauz a nočnej hypoxie. Liek AD109 však zatiaľ nie je schválený. Americký Úrad pre kontrolu potravín a liečiv (FDA) medzitým prijal žiadosť o povolenie na uvedenie na trh na posúdenie. Rozhodnutie by mohlo padnúť v roku 2027.

Čo sa deje pri spánkovej apnoe?

Obstrukčná spánková apnoe– skrátene OSA – je jednou z najčastejších porúch dýchania súvisiacich so spánkom. Počas spánku sa svaly v hrdle uvoľňujú. U niektorých ľudí je toto uvoľnenie dostatočné na to, aby došlo k výraznému zúženiu horných dýchacích ciest alebo dokonca k ich úplnému uzavretiu. Dôsledok: dýchanie sa opakovane zastavuje.

Telo na to reaguje poklesom hladiny kyslíka v krvi. Zároveň sa zvyšuje dýchací reflex a mozog spúšťa krátke prebudenia. Postihnutá osoba si to často na druhý deň ráno neuvedomuje. Spánok je však opakovane prerušovaný. Tento proces sa môže vyskytovať desiatky či dokonca stovky ráz za noc.

Medzi typické príznaky patrí hlasné chrápanie, pozorované prestávky v dýchaní, prebudenie sa v noci s prekvapením alebo lapanie po dychu a výrazná denná únava. Môžu sa vyskytnúť aj problémy s koncentráciou a ranné bolesti hlavy. Americká akadémia spánkovej medicíny poukazuje na to, že neliečená OSA môže výrazne zhoršiť zdravie a kvalitu života.

Prečo je nedostatok kyslíka problematický?

Spánková apnoe je oveľa viac než len chrápanie. Počas pauzy v dýchaní sa horné dýchacie cesty uzavrú, takže do pľúc na krátku dobu prúdi málo vzduchu alebo žiadny. To spôsobuje pokles hladiny kyslíka v krvi. Zároveň stúpa hladina oxidu uhličitého. Mozog zaznamená zmenu v dýchaní a spustí krátke prebudenie, aby sa dýchacie cesty opäť otvorili. Postihnuté osoby si to často neuvedomujú – napriek tomu je ich spánok opakovane prerušovaný.

V závažných prípadoch spánkovej apnoe sa tento proces môže opakovať desiatky či dokonca stovky ráz za noc. Telo sa opakovane dostáva do akéhosi poplachového stavu: srdcová frekvencia a krvný tlak môžu krátkodobo prudko stúpať, aktivuje sa stresová reakcia a dochádza k preťaženiu ciev. Neustály cyklus nedostatku kyslíka, po ktorom nasleduje normalizácia, môže tiež podporovať zápalové procesy a takzvaný oxidačný stres.

Z dlhodobého hľadiska je preto neliečená OSA spojená so zvýšeným rizikom vysokého krvného tlaku a rôznych kardiovaskulárnych ochorení. Okrem toho môže množstvo krátkych prebudení narúšať pokojný spánok. V dôsledku toho sa postihnuté osoby napriek zdanlivo dostatočnej dĺžke spánku na druhý deň často cítia unavené, nesústredené alebo menej produktívne.

Preto úspešná liečba nespočíva len v znížení chrápania. Kľúčové je, aby dýchacie cesty zostali počas spánku čo najdlhšie otvorené, aby sa znížil počet dýchacích pauz a aby telo dostávalo dostatočný prísun kyslíka. Práve preto sú pri hodnotení nových terapií okrem indexu apnoe-hypopnoe dôležité aj merania, ako je desaturácia kyslíka a takzvaná hypoxická záťaž.

Prečo bola terapia CPAP doteraz štandardnou liečbou?

Najdôležitejšou etablovanou liečbou OSA je terapia PAP, najmä CPAP. Spočíva v nepretržitom dodávaní mierneho pozitívneho tlaku vzduchu cez masku. Tento tlak udržuje hrdlo počas spánku otvorené, čím zabraňuje mnohým dýchacím pauzám. AASM odporúča CPAP alebo APAP na dlhodobú liečbu dospelých s OSA. Problém: Účinná terapia funguje len vtedy, ak sa skutočne používa. Niektorí pacienti považujú masku za nepohodlnú, trpia suchým nosom alebo ústami, vadí im prúdenie vzduchu alebo si s prístrojom celkovo nevedia poradiť. Iní terapiu PAP úplne odmietajú. Práve tu prichádza do hry vývoj zariadenia AD109.

AD109: Čo sa skrýva za touto tabletkou?

AD109 kombinuje dve účinné látky: aroxybutynín a atomoxetín. Kombinácia s pevnou dávkou pozostáva z 2,5 mg aroxybutynínu a 75 mg atomoxetínu a užíva sa raz denne pred spaním. Tento prístup sa zásadne líši od CPAP. CPAP udržiava dýchacie cesty otvorené zvonku pomocou tlaku vzduchu. AD109 je naopak navrhnutý tak, aby podporoval svaly, ktoré počas spánku udržujú horné dýchacie cesty otvorené. Jednoducho povedané: tableta má pomôcť zabrániť tomu, aby sa hrdlo tak ľahko zúžilo. Atomoxetín v tomto procese ovplyvňuje noradrenergné signály. Aroxybutynín pôsobí na muskarínové receptory. Táto kombinácia má za cieľ zvýšiť aktivitu a tonus svalov horných dýchacích ciest počas spánku. AD109 tak predstavuje pomerne nový prístup k liečbe OSA: zameriava sa nielen na liečbu upchatých dýchacích ciest, ale aj na časť neuromuskulárnej príčiny, ktorá môže prispievať k ich kolapsu.

Čo ukázala rozsiahla štúdia fázy 3?

V takzvanej štúdii SynAIRgy bolo vyšetrených 646 dospelých s miernou, stredne ťažkou alebo ťažkou formou OSA. Štúdia prebiehala v 69 centrách v USA a Kanade a trvala šesť mesiacov. Všetci účastníci mali spoločnú charakteristiku, že buď neznášali, alebo odmietli liečbu PAP. Približne 35 percent malo miernu OSA, 42 percent malo stredne ťažkú OSA a 23 percent malo ťažkú OSA. Štúdia bola randomizovaná, dvojito zaslepená a placebom kontrolovaná – čo sú dôležité kritériá na čo najspoľahlivejšie stanovenie skutočného účinku lieku. Kľúčový zistený výsledok sa týka indexu apnoe-hypopnoe (AHI).

AHI udáva, koľko úplných dýchacích pauz a výrazných znížení dýchania sa vyskytuje za hodinu spánku. Čím vyššia je táto hodnota, tým závažnejšia je spánková apnoe. Pri liečbe liekom AD109 sa hodnota AHI do 26. týždňa znížila o 55,6 percenta. Pri placebe bolo príslušné zníženie výrazne menšie. Rozdiel medzi skupinami bol štatisticky vysoko významný. Zreteľný účinok bol pozorovaný aj v súvislosti s nočným nedostatkom kyslíka. Tzv. hypoxická záťaž – teda trvanie a intenzita vystavenia organizmu nedostatku kyslíka počas noci – sa znížila približne o 60,5 percenta. Výrazne sa zlepšil aj index desaturácie kyslíka.

U niektorých pacientov sa spánková apnoe výrazne zmiernila

Zaujímavý nie je len priemerný účinok. U 39,6 percent účastníkov liečených AD109 sa index AHI znížil najmenej o polovicu. Do konca štúdie dosiahlo 22,3 percent účastníkov index AHI nižší ako päť epizód za hodinu – čo je rozsah považovaný za indikátor kontroly OSA. Tento účinok bol pozorovaný rovnako u ľudí s miernou, stredne ťažkou aj ťažkou formou OSA. Porovnateľné účinky boli pozorované aj u účastníkov s obezitou aj bez nej. Prvé zlepšenia boli zrejmé už po štyroch týždňoch a pretrvávali až do konca šesťmesačnej štúdie.

Toto je dôležité, pretože spánková apnoe nie je jednotným ochorením. U niektorých ľudí napríklad zohráva hlavnú úlohu telesná hmotnosť, zatiaľ čo u iných sú rozhodujúcejšie anatomické faktory alebo funkcia svalov horných dýchacích ciest.

Tabletka zatiaľ nenahrádza CPAP

Napriek pozitívnym výsledkom by sa AD109 nemal označovať za „lepšiu verziu CPAP“. CPAP zostáva osvedčenou liečbou odporúčanou v klinických usmerneniach. AD109 – ak bude schválený – by bol predovšetkým dodatočnou možnosťou pre ľudí, u ktorých PAP nefunguje, nie je tolerovaný alebo nie je akceptovaný.

Okrem toho sa štúdia SynAIRgy zameriavala konkrétne na ľudí, ktorí PAP neznášali alebo ho odmietli. Výsledky preto nemožno jednoducho zovšeobecniť na všetkých pacientov so spánkovou apnoe. Ďalší dôležitý bod: Hoci je nižší index AHI kľúčovým cieľom liečby, nie je automaticky synonymom preukázaného zníženia počtu infarktov, cievnych mozgových príhod alebo úmrtnosti. Na posúdenie takýchto dlhodobých klinických výsledkov sú potrebné ďalšie, dlhodobejšie štúdie.

Aké vedľajšie účinky sa vyskytli?

Aj v prípade lieku, ktorý by mohol slúžiť ako alternatíva k maske CPAP, je potrebné starostlivo posúdiť znášanlivosť. Liek AD109 bol vo všeobecnosti popisovaný ako dobre znášaný; u niektorých pacientov sa však vyskytli vedľajšie účinky. Patrili medzi ne predovšetkým sucho v ústach, nespavosť a nevoľnosť; okrem toho boli hlásené ťažkosti s močením. Podľa výrobcu boli väčšina vedľajších účinkov mierne až stredne závažné.

Približne 21 percent účastníkov prerušilo liečbu kvôli vedľajším účinkom. Ide o dôležitý aspekt pri liečbe zameranej na chronické ochorenie: tableta musí byť nielen účinná, ale aj dobre znášaná v dlhodobom horizonte.

Nespavosť je v tejto súvislosti obzvlášť zaujímavá, pretože liek AD109 má za úlohu zlepšiť nočné dýchanie bez narušenia spánku. Či sú vedľajšie účinky z dlhodobého hľadiska v každodennom živote prijateľné, sa preto ukáže až pri širšom používaní. Ak bude liek AD109 skutočne schválený, znášanlivosť bude hrať dôležitú úlohu popri účinnosti.

Prečo je tento vývoj stále pozoruhodný

Liečivo AD109 stále prechádza schvaľovacím procesom a v súčasnosti nie je schválenou štandardnou liečbou spánkovej apnoe. Rozhodujúci krok však už bol urobený: spoločnosť Apnimed podala žiadosť o registráciu nového lieku (NDA) na FDA a agentúra túto žiadosť oficiálne prijala na posúdenie v júli 2026. To ešte neznamená schválenie. FDA teraz posudzuje účinnosť lieku, jeho bezpečnosť a celý súbor údajov. Pôvodne očakávaný termín podľa PDUFA bol v prvom štvrťroku roku 2027. To znamená, že rozhodnutie o tom, či bude liek AD109 v USA skutočne schválený ako nový liek na liečbu obštrukčnej spánkovej apnoe, by mohlo padnúť už budúci rok.

Skutočný význam lieku AD109 možno nespočíva ani tak v tom, že tabletka v budúcnosti jednoducho nahradí masku CPAP. Zaujímavejšie je, že sa mení naše chápanie spánkovej apnoe. Dlho sa OSA vnímala predovšetkým ako mechanický problém: počas spánku dochádza k kolapsu hrdla, a preto je potrebné vyvinúť tlak, aby zostalo otvorené. Dnes je jasnejšie, že na tomto procese sa podieľa viacero faktorov – vrátane anatómie horných dýchacích ciest, činnosti dýchacích svalov, regulácie dýchania a reakcie mozgu na zmeny v dýchaní.

Liečivo AD109 sa zameriava na jeden z týchto faktorov. Ak sa jeho prínos potvrdí v ďalšom klinickom vývoji a FDA liek schváli, mohlo by to znamenať, že po prvýkrát bude k dispozícii perorálna terapia zameraná špecificky na neuromuskulárne mechanizmy OSA. Pre pacientov, ktorí neznášajú masku CPAP, by to bola dôležitá dodatočná možnosť. Sľubná štúdia fázy 3 však automaticky neznamená nový štandard starostlivosti. Skutočný význam, ktorý bude mať liek AD109, odhalí až regulačné posúdenie a skúsenosti s jeho širokým používaním.